Make your own free website on Tripod.com

 Caracas - Venezuela, 

             Credencial SIS 4928

 
      
Recibe una cotización en tu e-mail:
  Vehículo
  Salud

 
   

Por favor, complete todo el formulario para cotizarle lo mas ajustado a sus necesidades. Una vez lista su cotización se la haré llegar a su dirección de correo electrónico, o me contactaré personalmente con usted.

 
Datos  Personales del tomador/titular:
Nombre:*
Teléfonos:*
Email:*
Ciudad:*
Fecha de Nacimiento:* / día / año
Estado civil:*
Sexo:*
Ocupación o Profesión:*

Datos para Cotización de Salud:
Elija su Plan de Salud:
Elija el deducible del plan:        Maternidad?: 
Familiares a Incluir:
1. Parentesco:  Sexo: Fecha Nacimiento:    Ej:  dd/mm/aaaa
2. Parentesco:  Sexo: Fecha Nacimiento:    Ej:  dd/mm/aaaa
3. Parentesco:  Sexo: Fecha Nacimiento:    Ej:  dd/mm/aaaa
4. Parentesco:  Sexo: Fecha Nacimiento:    Ej:  dd/mm/aaaa
5. Parentesco:  Sexo: Fecha Nacimiento:    Ej:  dd/mm/aaaa
...si necesita cobertura de MATERNIDAD, indique a las personas beneficiarias de esta cobertura con el número que le corresponde en el cuadro anterior, detallándolo abajo en el cuadro Descripción adicional.
 
Antes de enviar el formulario, revise bien que sus datos estén completos, para poder cotizarle correctamente
Descripción adicional:
 

 

RODOLFO AVENDAÑO ® Corredor de Seguros.
Caracas - Venezuela
Teléfonos: +58(414)221 91 41