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 Caracas - Venezuela, 

             Credencial SIS 4928

 
 
      
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  Vehículo
  Salud

 
   

Por favor, complete todo el formulario para cotizarle lo mas ajustado a sus necesidades. Una vez lista su cotización se la hará llegar a su dirección de correo electrónico, o me contactar personalmente con usted.

 
Datos  Personales del tomador/titular:
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Fecha de Nacimiento:* / día / año
Estado civil:*
Sexo:*
Ocupación o Profesión:*

Datos para Cotización de Vehículo:
Uso del vehículo:  
Año del vehículo:   
Marca:     
Modelo:  Ej. Optra Sub-modelo:   Ejemplo: Advance 1.8
Aire Acondicionado:   Transmisión:       Puertas:
Ciudad habitual de circulación::   
Dispositivos de Seguridad:   
Sistemas de Seguridad:: 
    Si   No
Alarma:
Alarma - Cortacorriente:
Tranca Palanca:
Tranca Pedales:
ACCESORIOS Caso Vehículos usados: Si desea asegurar "Accesorios", inclúyalos aquí, indicando su precio: Ejemplo: Radio reproductor con CD Bs 800.000  
Conductor habitual del vehículo:           Fecha Nacim.:

Elija la cobertura de Seguro que necesita para su vehículo: ---->

 
En caso de Vehículos Nuevos "0" Km.
Si está adquiriendo un vehículo nuevo, y lo tienes en agencia, indique aquí� el monto de la operación  de acuerdo al monto total de la factura.  Bs.
Los accesorios originales que trae el vehículo quedan incluidos durante el primer año.
Antes de enviar el formulario, revise bien que sus datos están completos, para poder cotizarle correctamente
      Descripción adicional:

  
 

 

RODOLFO AVENDAÑO - Corredor de Seguros.
Caracas - Venezuela
Teléfonos: +58 (212)514-04-41    (414)221 91 41