Cotización de Hogar

Combinado Residencial

Por favor ingrese sus datos aquí, completando todo el formulario para cotizarle lo mas ajustado a sus necesidades.

Datos Personales:

Nombres y Apellidos:*
Teléfonos:*
Celular:*
Email:*
Ciudad:*
Fecha de Nacimiento: ó edad*	Es impoertante coloque, Fecha de Nacimiento
Estado civil:*	el estado civil y el sexo, para cotizarle correctamente.
Sexo:*	.

Datos para Cotización de Seguro del Hogar (COMBINADO RESIDENCIAL):

Tipo de Residencia:	Propia o alquilada?:
Uso de la residencia:	Años de construcción: Posterior a 1967? Si No
Valor estimado del bien Bs. Total pisos de la Edificac.: Piso de ubicación del bien:
Ubicación de la Residencia a asegurar (Ciudad, Urbanización):
Antes de enviar el formulario, revise bien que sus datos estén completos, para poder cotizarle correctamente
Descripción adicional: